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Ich bin... Selbst betroffenZeug:in
Datum des Vorfalls
Stadtteil des Vorfalls
Ort des Vorfalls Privater OrtNachbarschaftÖffentlicher RaumArbeitsplatzBewerbungsverfahrenBildungseinrichtung (z.B. Schule, Universität)Behördliche/öffentliche Einrichtung (z.B. Polizei, Ämter)GesundheitswesenFreizeit, SportDienstleistungTelefonischOnline/Soziale MedienSonstiges
Art des Vorfalls (Mehrfachauswahl möglich) Verbal (Beleidigung, Drohung)Körperlich (Angriff, Belästigung)Diskriminierung bei Dienstleistungen (z.B. Gastronomie, Geschäfte)Diskriminierung am Arbeitsplatz / in der SchuleCyber-Mobbing / Online-DiskriminierungDiskriminierung durch BehördenVandalismus (z.B. gegen Eigentum, religiöse Einrichtung)Sonstige Form
Gab es Zeugen des Vorfalls? JaNeinUnsicher
Glauben Sie, dass der Vorfall antimuslimisch motiviert war? JaNeinUnsicher
Was ist genau passiert? (Fallbeschreibung: Bitte beschreibe den Fall so präzise wie möglich)
Folgen des Vorfalls
Haben Sie Unterstützung oder Beratung in Anspruch genommen? Ja, professionelle BeratungJa, Unterstützung durchFreunde/FamilieNeinKeine Angabe
Welche Auswirkungen hatte der Vorfall auf Ihr Wohlbefinden? Keine AuswirkungenKurzfristige Auswirkungen (z.B. Schock, Ärger)Langfristige psychische Belastung (z.B. Angst, Stress)körperliche BeschwerdenSonstiges
Gab es für den Vorfall eine polizeiliche Meldung oder Anzeige? Ja, gemeldetJa, Unterstützung durchFreunde/FamilieNein, nicht gemeldetKeine Angabe
Wie sicher fühlen Sie sich im öffentlichen Raum in München? Sehr sicherEher sicherUnsicherSehr unsicher
Persönliche Angaben (freiwillig)
Geschlecht weiblichmännlichkeine Angabe
Alter
Migrationshintergrund JaNeinKeine Angabe
Anonyme Meldung
Möchten Sie anonym bleiben? JaNein
Dürfen wir Sie kontaktieren, um weitere Informationen zu erhalten? Wenn ja, bitte E-Mail-Adresse oder Telefonnummer angeben
