Ich bin...
Selbst betroffenZeug:in

Datum des Vorfalls

Stadtteil des Vorfalls

Ort des Vorfalls
Privater OrtNachbarschaftÖffentlicher RaumArbeitsplatzBewerbungsverfahrenBildungseinrichtung (z.B. Schule, Universität)Behördliche/öffentliche Einrichtung (z.B. Polizei, Ämter)GesundheitswesenFreizeit, SportDienstleistungTelefonischOnline/Soziale MedienSonstiges

Art des Vorfalls (Mehrfachauswahl möglich)
Verbal (Beleidigung, Drohung)Körperlich (Angriff, Belästigung)Diskriminierung bei Dienstleistungen (z.B. Gastronomie, Geschäfte)Diskriminierung am Arbeitsplatz / in der SchuleCyber-Mobbing / Online-DiskriminierungDiskriminierung durch BehördenVandalismus (z.B. gegen Eigentum, religiöse Einrichtung)Sonstige Form

Gab es Zeugen des Vorfalls?
JaNeinUnsicher

Glauben Sie, dass der Vorfall antimuslimisch motiviert war?
JaNeinUnsicher

Was ist genau passiert? (Fallbeschreibung: Bitte beschreibe den Fall so präzise wie möglich)

Folgen des Vorfalls

Haben Sie Unterstützung oder Beratung in Anspruch genommen?
Ja, professionelle BeratungJa, Unterstützung durchFreunde/FamilieNeinKeine Angabe

Welche Auswirkungen hatte der Vorfall auf Ihr Wohlbefinden?
Keine AuswirkungenKurzfristige Auswirkungen (z.B. Schock, Ärger)Langfristige psychische Belastung (z.B. Angst, Stress)körperliche BeschwerdenSonstiges

Gab es für den Vorfall eine polizeiliche Meldung oder Anzeige?
Ja, gemeldetJa, Unterstützung durchFreunde/FamilieNein, nicht gemeldetKeine Angabe

Wie sicher fühlen Sie sich im öffentlichen Raum in München?
Sehr sicherEher sicherUnsicherSehr unsicher

Persönliche Angaben (freiwillig)

Geschlecht
weiblichmännlichkeine Angabe

Alter

Migrationshintergrund
JaNeinKeine Angabe

Anonyme Meldung

Möchten Sie anonym bleiben?
JaNein

Dürfen wir Sie kontaktieren, um weitere Informationen zu erhalten?
Wenn ja, bitte E-Mail-Adresse oder Telefonnummer angeben